Приложение 5

№

от

Приложение №5

к административному регламенту администрации городского округа Новокуйбышевск по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление малоимущим гражданам жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального найма»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________ Реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

__________________________________

Контактный телефон (факс)

__________________________________

Почтовый адрес ___________________

__________________________________

Электронный адрес (при наличии) __________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В связи с предоставлением мне жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, состоящего из ______________________ комнат (комнаты) общей площадью ___ квадратных метров в квартире № ____ дома № ___, расположенного по адресу: ___________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

обязуюсь ныне занимаемое мною жилое помещение, состоящее из __ комнат (комнаты) общей площадью ____квадратных метров в квартире № ___ дома № ___, расположенное по адресу: ____________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________передать

в администрацию городского округа Новокуйбышевск и освободить указанное жилое помещение со всеми совместно проживающими со мной гражданами, имеющими право на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма:

1. _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные к семье заявителя, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________

Заявитель __________________ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

3. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

4. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

5. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

6. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

7. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

«____» __________________ 20____ г.

Правильность подписи гр. ____________________________ и всех совершеннолетних членов его семьи подтверждаю.

_______________________________ ______________ __________________

(должность специалиста (подпись) (Ф.И.О.)

принявшего документы)

М.П.

ОБРАЗЕЦ

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от Иванова Ивана Ивановича -------____

(Ф.И.О. заявителя)

Реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

__________________________________

Контактный телефон (факс)

5-55-56; 892726155155______________

Почтовый адрес Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Миронова, д. 1, кв. 1

Электронный адрес (при наличии) ivan@mail.ru _____________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В связи с предоставлением мне жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, состоящего из 2 комнат (комнаты) общей площадью 56,5 квадратных метров в квартире № 1 дома № 1, расположенного по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Ленина, д. 1, кв. 1____________

(почтовый адрес)

обязуюсь ныне занимаемое мною жилое помещение, состоящее из 1 комнат (комнаты) общей площадью 35,6 квадратных метров в квартире № 1 дома № 1, расположенное по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Миронова, д. 1, кв. 1 --------------

(почтовый адрес)

передать в администрацию городского округа Новокуйбышевск и освободить указанное жилое помещение со всеми совместно проживающими со мной гражданами, имеющими право на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________

Заявитель __________________ Иванов Иван Иванович

(подпись) (Ф.И.О.)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

3. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

4. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

5. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

6. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

7. ______________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

«____» __________________ 20____ г.

Правильность подписи гр. Иванова И.И. и всех совершеннолетних членов его семьи подтверждаю.

_______________________________ ______________ __________________

(должность специалиста (подпись) (Ф.И.О.)

принявшего документы)

М.П.

Количество показов: 800

Скачать (149.38 Кб, pdf) Скачано: 0 раз

Приложения

Страницы:

Все