Приложение 4

Приложение 4

к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в целях образования земельных участков из земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Новокуйбышевск»  

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и

уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

 (места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс

_____________________________________________

                                                               адрес электронной почты (при наличии) 

Запрос (заявление)

Прошу предоставить муниципальную услугу «Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в целях образования земельных участков из земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности» в целях образования из земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, расположенного вне границ населенных пунктов для подготовки и организации аукциона по продаже испрашиваемого земельного участка, аукциона на право заключения договора аренды земельного участка:

кадастровый квартал или кадастровый номер земельного участка, в границах которого образуется земельный участок ______________________,

площадь _________________,

местоположение _______________________________________________________,

категория земель  _______________________________________________________,

территориальная зона, в границах которой образуется земельный участок, либо вид разрешенного использования земельного участка: __________________________________

______________________________________________________________.

Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории прилагается.

Цель использования земельного участка, образование которого предусмотрено схемой: _________________________________________________________________. 

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично или направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской области в форме электронного документа; через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть). 

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]

Подпись _________________    ______________________________ Дата  _______________

                                                                       (расшифровка подписи) 

Заявление принято:

Подпись_________________               

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием документов 

Дата  _______________

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.